【財(cái)新網(wǎng)】“這三年，作為一名醫(yī)生和醫(yī)院管理者，辛酸苦辣的感情挺復(fù)雜的?！?2月末，在新冠病毒感染被宣布回歸“乙類乙管”傳染病的第二日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)前任主任委員李亮接受財(cái)新專訪時(shí)感慨，新冠疫情對(duì)結(jié)核防控影響很大，隨著疫情調(diào)整降級(jí)，結(jié)核防治戰(zhàn)線的工作者需要認(rèn)真思考，并制定更新的工作計(jì)劃，把過去三年的一些遺憾盡快補(bǔ)回來，對(duì)老本行的疾病做更多的努力。

　　結(jié)核病，一種古老的疾病，但從未離人遠(yuǎn)去，2020年COVID-19（新冠）疫情暴發(fā)后，它是僅次于新冠的第二大致死性傳染病。2018年聯(lián)合國(guó)召開的結(jié)核病高級(jí)別會(huì)議曾定下2035年終止結(jié)核病流行的宏愿，然而，新冠疫情使得實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的進(jìn)程嚴(yán)重偏軌。

　　世界衛(wèi)生組織 （WHO）今年發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》估算，2021年，全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬，較2020年增加4.5%；2020年至2021年，耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)增加了3%，2021年有45萬例耐利福平結(jié)核病新病例。這是多年來首次報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)和耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙雙增加。

　　死亡人數(shù)再次增加，回到2017年的水平。2021年，有160萬人死于結(jié)核病，高于2020年估計(jì)的150萬人和2019年的140萬人。

　　在結(jié)核病防控進(jìn)展嚴(yán)重停滯、倒退之際，財(cái)新專訪李亮，請(qǐng)他介紹新冠疫情對(duì)結(jié)核防控的啟示，并展望國(guó)內(nèi)邁入疫情防控新階段后，結(jié)核診療體系未來的發(fā)展方向。

　　“這一工作，我現(xiàn)在是比較熟悉的?！闭劷Y(jié)核病防治，李亮很有底氣。他1992年畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)療系，后分配至北京胸科醫(yī)院工作，在骨結(jié)核科臨床深耕11年，2003年調(diào)至中國(guó)疾控中心結(jié)核病防治臨床中心從事疾控工作至今，有近20年疾病控制工作經(jīng)驗(yàn)。從2013年開始，他主要從事醫(yī)院管理工作，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)。

　　李亮認(rèn)為，全球包括中國(guó)在內(nèi)，要實(shí)現(xiàn)全球2035年終止結(jié)核病流行的目標(biāo)很困難。

　　他提到，新冠疫情防控在一定程度削弱了結(jié)核診療體系，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事結(jié)核病診療的工作人員被抽調(diào)去做核酸檢測(cè)或者管理隔離點(diǎn)，分散了資源和精力。另有部分結(jié)核病醫(yī)院被列為防疫定點(diǎn)醫(yī)院，整體運(yùn)行影響很大。

　　結(jié)核病與COVID-19一樣，是一種呼吸道傳染病，人群普遍易感，但可防可治。結(jié)核分枝桿菌可以感染人體各個(gè)器官，以肺結(jié)核最為常見，占各類結(jié)核病的80%以上。肺結(jié)核病患者通過咳嗽、打噴嚏或吐痰等方式，將結(jié)核菌噴在空氣中，人們只需要吸入少量細(xì)菌就會(huì)受到感染。WHO稱，活動(dòng)性結(jié)核病患者在一年之中可通過密接感染5-15人，造成細(xì)菌進(jìn)一步傳播。

　　誰(shuí)風(fēng)險(xiǎn)最大？世界上約有四分之一的人口感染過結(jié)核桿菌，但僅有5%-10%的人會(huì)患上結(jié)核病，免疫系統(tǒng)受損、免疫力較弱或營(yíng)養(yǎng)不良的人患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)更高。國(guó)內(nèi)呈現(xiàn)出老年人高發(fā)的趨勢(shì)。

　　更可怕的是耐藥結(jié)核病，患病者雖是少數(shù)，但已構(gòu)成重大公共衛(wèi)生安全威脅，這些病例可對(duì)某一種或某幾種抗結(jié)核藥物耐藥，導(dǎo)致常規(guī)治療效果不佳，治愈率驟降30%-40%。相比普通結(jié)核病，耐藥結(jié)核用藥副作用更大，花費(fèi)和治療時(shí)長(zhǎng)均翻倍。

　　中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，防控形勢(shì)不容樂觀。在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，中國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，僅低于印度和印度尼西亞。中國(guó)2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78.0萬，發(fā)病率為55/10萬，新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬。

　　人類對(duì)抗結(jié)核的武器進(jìn)步遲緩。盡管新診斷技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)普及推廣緩慢，落后的診斷技術(shù)致使大量患者未被發(fā)現(xiàn)。從上世紀(jì)60年代開始一直到2010年之前的50年漫長(zhǎng)歲月里，幾乎沒有一個(gè)結(jié)核新藥問世。2012年起，貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等新藥終于先后上市，但它們價(jià)格高昂，患者可及性、可負(fù)擔(dān)性差。

　　疫苗是人類對(duì)抗傳染病最有力的工具。距離卡介苗首次運(yùn)用到人體已經(jīng)過了101年，令人遺憾的是，目前為止，人類沒有找到比它更好的疫苗?？ń槊鐚?duì)于兒童重癥結(jié)核，尤其是肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，有一定預(yù)防效果。但它有顯著的缺陷——對(duì)預(yù)防成年人肺結(jié)核效果很差；隨時(shí)間推移，保護(hù)作用顯著降低，復(fù)種也難以帶來額外的保護(hù)作用。“生命科學(xué)能做的是有限的。”李亮感嘆道。

　　回望歷史，不可否認(rèn)的是，全球防治結(jié)核成就突出，隨著結(jié)核病人越來越少，服務(wù)這一群體的結(jié)核病醫(yī)院在歷經(jīng)上世紀(jì)50、60年代的黃金期以后，開始快步走下坡路。市縣級(jí)結(jié)核防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛轉(zhuǎn)型或關(guān)撤，到今時(shí)今日，已經(jīng)從巔峰時(shí)期遍及全國(guó)的幾千家，萎縮至全國(guó)地市級(jí)以上300家，尚存的機(jī)構(gòu)很多并非純粹開展結(jié)核診治業(yè)務(wù)。

　　“如果照現(xiàn)在的發(fā)展態(tài)勢(shì)，不到10年，一半以上（的醫(yī)院）都將消亡?！崩盍翐?dān)憂地說。

　　新冠疫情以來，各地公共衛(wèi)生能力建設(shè)如火如荼，然而大部分結(jié)核病醫(yī)院并未分到“一杯羹”?！拔乙恢痹诤粲酰鞯亟ㄔO(shè)呼吸道傳染病‘防線’時(shí)，一定要把結(jié)核病服務(wù)體系作為重點(diǎn)去考慮，這是現(xiàn)成的平戰(zhàn)結(jié)合的資源。”李亮說。

　　疾控局改革也重點(diǎn)提及了“傳染病醫(yī)院管理”，但目前尚未完全落地。李亮對(duì)此充滿期待，他希望這一動(dòng)作能夠加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能，在明確職責(zé)、加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督的同時(shí)，加大投入，強(qiáng)調(diào)激勵(lì)。

　　“結(jié)核病在中國(guó)現(xiàn)在仍然是大病，每年80萬的新增病例，病人收治如果沒有醫(yī)院做支撐，這是很難想象的。”李亮認(rèn)為，結(jié)核病醫(yī)院未來在傳染病，尤其是呼吸道傳染病防控方面應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。

　　以下是財(cái)新記者對(duì)李亮的專訪。

結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)要盡快回歸本職

　　財(cái)新：新冠疫情以來，北京胸科醫(yī)院承擔(dān)了哪些防疫任務(wù)？目前診療秩序如何？

　　李亮：北京胸科醫(yī)院是一個(gè)專科醫(yī)院，新冠（管控措施）放開之前，主要任務(wù)就是按部就班治療胸部疾病，比如肺部腫瘤、結(jié)核病、呼吸科相關(guān)疾病等。放開以后，主要任務(wù)突然發(fā)生調(diào)整，前期將診治新冠病人的發(fā)熱門診功能放在第一位，發(fā)熱門診的就診量增加10倍以上。后來隨著疫情感染波峰走低，發(fā)熱門診接診量回落，急診病人突然增加，其中，老年重癥的比例明顯增加。那么到現(xiàn)在為止，我們的核心治療任務(wù)是新冠重癥治療。

　　原來北京市新冠定點(diǎn)醫(yī)院只有地壇醫(yī)院，小湯山醫(yī)院和佑安醫(yī)院三家。放開以后，二級(jí)以上醫(yī)院都可以收治合并新冠感染的病人，有救治能力的就必須要收治。我們目前有兩個(gè)主要戰(zhàn)場(chǎng)：第一個(gè)就是急診，另一個(gè)就是呼吸科。這兩個(gè)部門接診壓力增加數(shù)倍。

　　財(cái)新：新冠疫情重創(chuàng)全球結(jié)核病防控取得的成果，影響結(jié)核病患者服務(wù)的供給。胸科醫(yī)院屬結(jié)核病?？漆t(yī)院，你所在的醫(yī)院結(jié)核業(yè)務(wù)受疫情影響程度如何？接診的結(jié)核病人情況有何變化？

　　李亮：疫情影響還是很大的，北京胸科醫(yī)院現(xiàn)在接收的結(jié)核病病人以北京本地為主，以前外地病人更多一點(diǎn)，疫情防控導(dǎo)致外地病人進(jìn)京不便。整體來看，這三年接診量一直低于（疫情前）2019年的水平，下滑幅度至少達(dá)到20%至30%。病人病情沒有太大變化。

　　財(cái)新：總體而言，你認(rèn)為，新冠疫情對(duì)國(guó)內(nèi)結(jié)核防控影響如何？結(jié)核診療體系是否有受到?jīng)_擊？

　　李亮：單純一家醫(yī)院的情況很難具有代表性，但世衛(wèi)組織報(bào)告寫得非常清楚：2020年病例發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)斷崖式下降，2021年較2020年略有升高，但是尚未恢復(fù)至2019年的水平。

　　新冠疫情造成的影響絕不限于一個(gè)地區(qū)或一個(gè)國(guó)家，而是全球性的。帶來的傷害也是持久的，并非今年努力一下就能夠挽回。一個(gè)最直觀的表現(xiàn)就是，目前看來，2035年要終止結(jié)核病流行的目標(biāo)很難如期實(shí)現(xiàn)。

　　結(jié)核病不像COVID-19的潛伏期只有一周到兩周，它是一種慢性的傳染病，沒有固定潛伏期，可能潛伏幾個(gè)月，也可能幾年甚至幾十年。所以我覺得，新冠疫情對(duì)結(jié)核病的影響，還需要更長(zhǎng)時(shí)間去觀察或分析。

　　世衛(wèi)組織估計(jì)，2021年中國(guó)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病例數(shù)應(yīng)該在80萬左右。實(shí)際上，我們登記在冊(cè)的只有這一數(shù)字的75%左右，還有四分之一要么沒被發(fā)現(xiàn)，要么發(fā)現(xiàn)了，但是沒被治療管理，并登記報(bào)告給全國(guó)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)。數(shù)量還是比較龐大的，全世界也差不多這個(gè)比例。這20多萬未被發(fā)現(xiàn)的病例也存在傳染性。

　　從診療體系來看，病人就診肯定受到一定影響，尤其是便利性受損。另外，包括北京胸科醫(yī)院在內(nèi)的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)核病診療的工作人員被抽調(diào)，從事新冠疫情防控工作，比如檢測(cè)核酸或者管理隔離點(diǎn)，這在一定程度上也影響了結(jié)核病診療力量。

　　財(cái)新：四分之一的病例沒有被發(fā)現(xiàn)或者治療產(chǎn)生的進(jìn)一步后果是什么？

　　李亮：后果是什么？如果經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，結(jié)核病的傳染性可以很快下降，比方說經(jīng)過一個(gè)半月左右正確的治療，結(jié)核病的傳染性幾乎就沒有了。但是如果病例沒有被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后未經(jīng)治療，傳染性會(huì)存在很長(zhǎng)時(shí)間，這對(duì)周圍的威脅要大很多。被漏掉的病人愈多，結(jié)核病對(duì)社會(huì)的威脅就愈大。

　　剛才是從傳染性來講，對(duì)病人自身來說，診斷或者治療時(shí)機(jī)延誤或使病情惡化，痛苦增加。這意味著治療時(shí)間更長(zhǎng)，治療費(fèi)用更多，而治療效果還可能被削弱。所以一定要強(qiáng)調(diào)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能早痊愈。

　　財(cái)新：基于現(xiàn)狀，你有何“補(bǔ)救”建議？

　　李亮：下一步就需要加大患者篩查、發(fā)現(xiàn)的力度，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)診斷新技術(shù)的應(yīng)用，提高敏感度。同時(shí)要加大宣傳的力度，勸告出現(xiàn)可疑癥狀的患者及時(shí)到醫(yī)院就診。

　　另外，專業(yè)的結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)一旦新冠疫情平穩(wěn)，要盡快的轉(zhuǎn)變職能，回歸收治結(jié)核病人的本職。新冠疫情期間，好多的結(jié)核醫(yī)院直接變成新冠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如武漢市金銀潭醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院等。

　　我們準(zhǔn)備搞一個(gè)調(diào)查，了解新冠疫情對(duì)結(jié)核病防控的影響：一方面關(guān)注疫情對(duì)病人的發(fā)現(xiàn)和治療到底有什么影響，另一方面重點(diǎn)調(diào)研疫情對(duì)結(jié)核病醫(yī)院的影響。目前調(diào)查正在設(shè)計(jì)階段，希望將來得出的結(jié)果能為政府制定政策提供一些幫助。

　　財(cái)新：管控措施放開后，新冠感染激增。結(jié)核病患者如果合并新冠感染，會(huì)怎樣？對(duì)肺部的傷害是否會(huì)加重？

　　李亮：對(duì)于結(jié)核病人來講，由于肺部本身有疾病，且免疫力相對(duì)比較低下，感染風(fēng)險(xiǎn)相比普通人或更高一些。肺結(jié)核病人合并新冠肺炎，對(duì)肺部愈合和修復(fù)肯定有一定影響，但是影響有多大，每個(gè)人不太一樣。整體來講，如果免疫正常，新冠病癥修復(fù)很快，兩周左右基本就能恢復(fù)，而結(jié)核病的治療和恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過程，普通病人要治療半年，耐藥病人甚至需要兩年，所以新冠肺炎對(duì)結(jié)核病長(zhǎng)期影響不是很大，除非重癥新冠肺炎。

　　財(cái)新：合并感染者有無特殊監(jiān)測(cè)或者注意事項(xiàng)？

　　李亮：對(duì)合并感染者，有幾方面的注意事項(xiàng)：一是監(jiān)測(cè)血氧變化；二是注意血象變化；三是及時(shí)處理并發(fā)癥。老年人免疫力較低且本身肺部質(zhì)量不佳，有時(shí)癥狀表現(xiàn)還不明顯，更需著重關(guān)注。

　　要提醒的是，合并感染者首先需要治療的是新冠，而不是結(jié)核病，結(jié)核病排第二位。因?yàn)榻Y(jié)核病治療畢竟是一個(gè)長(zhǎng)期的過程。一般來講，大部分結(jié)核藥跟緩解新冠癥狀的藥物之間，沒有明顯的相互作用，所以沒必要停用結(jié)核藥。不過，如果患者治療過程中，出現(xiàn)了肝、腎功能損害，或者血象變化，要及時(shí)跟醫(yī)生溝通，看是否需要對(duì)結(jié)核藥進(jìn)行調(diào)整。

　　財(cái)新：新冠病毒感染已經(jīng)被宣布回歸“乙類乙管”?；剡^頭來看，這三年，你認(rèn)為結(jié)核病服務(wù)體系整體面貌發(fā)生了怎樣的改變？

　　李亮：作為一名醫(yī)生和醫(yī)院管理者，這三年，辛酸苦辣的感情挺復(fù)雜的。新冠大流行以來，很多從事結(jié)核病診療的醫(yī)生和護(hù)士將更多的精力用于新冠防疫。下一步隨著新冠防疫政策的調(diào)整，對(duì)于結(jié)核病來講，我想應(yīng)該制定更新的工作計(jì)劃，爭(zhēng)取把過去的一些遺憾盡快去補(bǔ)回來。加倍工作，把疫情的防控造成的影響降到最低。

　　在這段時(shí)間，我們需要真正站在結(jié)核病這種古老傳染病的角度，去認(rèn)真思考幾個(gè)問題——哪些是薄弱環(huán)節(jié)？哪些需要爭(zhēng)取更多的政策？怎么去彌補(bǔ)、去加強(qiáng)？今后，我們需要對(duì)老本行的疾病付出更多努力。

“因癥就診”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)”策略

　　財(cái)新：回到結(jié)核防控本身，預(yù)防結(jié)核病有哪些手段？接種過“出生第一針”的卡介苗，為什么還有可能得結(jié)核病？

　　李亮：傳染病的消滅一定要靠疫苗。應(yīng)對(duì)結(jié)核目前只有卡介苗一種疫苗，距離它首次被運(yùn)用到人體已經(jīng)過了101年。

　　如果它效果好，結(jié)核病早應(yīng)該控制住了，為什么？很簡(jiǎn)單，我們現(xiàn)在卡介苗接種率能到90%以上，出生后24小時(shí)內(nèi)所打的第一針就是卡介苗。如果卡介苗能夠終身免疫，就幾乎不會(huì)有新病人了。但實(shí)際上，我們每年新增病人還有80多萬。既然不好用，換別的疫苗不行嗎？可惜是，到目前為止，我們還沒找到比卡介苗更好的疫苗。

　　生命科學(xué)能做的是有限的?？ń槊鐚?duì)于兒童重癥結(jié)核，尤其是全肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，有一定預(yù)防作用，其他的并不是特別理想。大量研究證明，卡介苗隨著時(shí)間推移，保護(hù)作用會(huì)顯著降低。因此，國(guó)家曾要求兒童七八歲時(shí)再種一次，以增強(qiáng)其作用，減少學(xué)生得結(jié)核的可能性。然而，全世界研究證明，復(fù)種作用不大，1997年便取消了。

　　財(cái)新：結(jié)核病有哪些癥狀？臨床路徑是什么樣？

　　李亮：咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)燒、午后低熱盜汗……這些都是結(jié)核病比較常見癥狀。如果出現(xiàn)這些癥狀超過兩周，那就一定要到定點(diǎn)醫(yī)院去做相應(yīng)檢查，如果條件不允許可以到綜合醫(yī)院呼吸科、感染科就診。

　　財(cái)新：哪些是結(jié)核病的重點(diǎn)高發(fā)人群？

　　李亮：老年人、兒童、艾滋病人、糖尿病人、營(yíng)養(yǎng)不良以及其他免疫低下人群，這些都屬于結(jié)核病的高危人群或者易發(fā)人群。如果有條件，我們應(yīng)該對(duì)他們進(jìn)行體檢，這樣能夠最大程度保證多發(fā)現(xiàn)病人。

　　原來認(rèn)為結(jié)核病就是青壯年好發(fā)，但通過我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人是最高發(fā)年齡段。有多重原因：第一人均壽命增加，導(dǎo)致老年病人增多；第二與結(jié)核病傳播、感染方式有關(guān)系，結(jié)核菌感染、進(jìn)入人體以后，可能進(jìn)入休眠狀態(tài)，不再生長(zhǎng)，但沒死（即潛伏感染），潛伏期可達(dá)十年。（這期間）不發(fā)病，也沒有任何癥狀，一旦老年人自身抵抗力下降，免疫下降，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)核菌再次復(fù)發(fā)、活躍。

　　還有一個(gè)原因就是老年人肺“質(zhì)量”不好，有合并感染、支氣管擴(kuò)張、長(zhǎng)期吸煙等情況，這也是導(dǎo)致結(jié)核病易發(fā)的一個(gè)重要原因。老年高發(fā)已經(jīng)不是最新趨勢(shì)，2010年全國(guó)第五次流調(diào)結(jié)果已經(jīng)顯現(xiàn)出來，往后每次發(fā)布的數(shù)據(jù)都可以看到這一趨勢(shì)。

　　那么兒童為什么容易得結(jié)核？主要與免疫力發(fā)育不健全有關(guān)系。結(jié)核病就是專門找免疫力不健全或者免疫低下的人群。

　　財(cái)新：潛伏感染的病人具有傳染性么？

　　李亮：潛伏期病人沒有傳染性，但是一旦從“潛伏”變成“活動(dòng)”狀態(tài)，就有傳染性了。

　　財(cái)新：中國(guó)結(jié)核病病人識(shí)別、診斷率如何？

　　李亮：中國(guó)是一個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，病人基數(shù)特別大，每年新發(fā)的結(jié)核病人估計(jì)在80萬左右，且這一數(shù)據(jù)比較穩(wěn)定，新發(fā)病例總數(shù)2021年居全球第三，但真正被登記報(bào)告的病例每年只有五、六十萬左右，因此每年大概有十幾至二十萬的缺口。

　　當(dāng)然，有幾項(xiàng)因素引起這一缺口。一是某些醫(yī)院對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高。

　　二是國(guó)內(nèi)目前使用的診斷工具不好、不敏感，現(xiàn)在最常見的診斷工具叫痰涂片（病人的痰涂在一個(gè)玻璃片，再用顯微鏡觀察）。留取的痰標(biāo)本不合格，玻片制作過程疏忽，顯微鏡運(yùn)用不規(guī)范，都有可能導(dǎo)致假陰性。最為重要的是，痰涂片的陽(yáng)性率最高只有30%左右。換句話說，10個(gè)結(jié)核病人通過痰涂片診斷，最多能發(fā)現(xiàn)3個(gè)，剩余7個(gè)病人是發(fā)現(xiàn)不了的。這一診斷工具比較落后，已經(jīng)用了100多年了。

　　三是病人意識(shí)不足。有些病人出現(xiàn)癥狀了，也不到醫(yī)院檢查，“堅(jiān)持”覺得不是結(jié)核或者不知道是結(jié)核，誤當(dāng)作輕度感冒。這就導(dǎo)致就診人數(shù)少。

　　還有一個(gè)重要的因素是，發(fā)現(xiàn)策略不足。長(zhǎng)期以來，我們實(shí)行的是“因癥就診”的發(fā)現(xiàn)策略，這就是說病人有了這種癥狀后才到醫(yī)院檢查，問題在全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有將近一半的病人沒有顯著癥狀，這類病人不去醫(yī)院就發(fā)現(xiàn)不了。

　　所以我們應(yīng)該把這種“因癥就診”的被動(dòng)策略，向“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略”轉(zhuǎn)變。所謂“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略”就是通過體檢來發(fā)現(xiàn)更多結(jié)核病人，或者像新冠一樣，專業(yè)人員到各地做篩查，最大程度發(fā)現(xiàn)病人。但是如果全國(guó)人民都篩查結(jié)核病的話，顯然不符合成本效益比。所以我經(jīng)常建議，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，可以依托體檢對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查。

　　財(cái)新：世衛(wèi)組織推薦的快速分子診斷檢測(cè)有助于實(shí)現(xiàn)結(jié)核病更早和更準(zhǔn)確的診斷，目前中國(guó)普及狀況如何？

　　李亮：原來我們?cè)\斷一個(gè)耐藥病人需要三個(gè)月時(shí)間，分子診斷最快只需大概一個(gè)半小時(shí)，特異性、敏感性都能大大提升，達(dá)到80%至90%。不過，分子診斷在地市普及率僅為30%左右，不到一半。

　　分子診斷又快，又敏感，又方便，又安全，那為什么不用？現(xiàn)在為什么還只在少數(shù)醫(yī)院，尤其大城市大醫(yī)院來用？為什么發(fā)現(xiàn)病人的“主力”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用？

　　最重要的原因有兩點(diǎn)。一是好多新技術(shù)沒有物價(jià)，沒有物價(jià)就不能收費(fèi)；二是（項(xiàng)目）即使能收費(fèi)、有物價(jià)了，也沒有納入醫(yī)保。分子診斷動(dòng)輒幾百的價(jià)格，若沒有納入醫(yī)保，病人負(fù)擔(dān)很沉重。而痰涂片在醫(yī)保里，一張只需要8塊左右，成本比較低。另外，對(duì)醫(yī)院來說，分子診斷設(shè)備也挺貴的。

　　財(cái)新：為什么這個(gè)技術(shù)出現(xiàn)很多年，還沒有納入部分地方醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄？

　　李亮：所以，我就希望我們一塊來呼吁和努力。

耐藥結(jié)核治愈率從50%升至70%以上

　　財(cái)新：以往數(shù)據(jù)顯示，全球每年死于結(jié)核病的人數(shù)遠(yuǎn)高于艾滋病，結(jié)核治療的困境體現(xiàn)在哪些方面？你如何評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)現(xiàn)在結(jié)核治療的現(xiàn)狀？

　　李亮：中國(guó)（結(jié)核?。┎∷缆蔬€是很低的，處于國(guó)際上最低水平隊(duì)列。為什么說結(jié)核病人死亡數(shù)量比艾滋病多？這是因?yàn)榻Y(jié)核病的病人基數(shù)太高，一年新發(fā)大概80萬左右，除此之外還有原有的未治好的結(jié)核病人以及耐藥病人。此外，結(jié)核患者合并疾病很多，尤其高發(fā)人群又是老年人，這拉升了病死率。

　　財(cái)新：普通的結(jié)核正常用藥，治愈率能達(dá)到多少？

　　李亮：敏感結(jié)核治愈率在90%以上，治療時(shí)間6個(gè)月，治療費(fèi)用約幾千塊錢。一旦發(fā)生耐藥，治療時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)四倍，到兩年，花費(fèi)在20萬到30萬。試想一下，6萬個(gè)耐藥病人光藥費(fèi)就得6萬乘以20萬，這是多么大的一個(gè)數(shù)字（120億），疾病負(fù)擔(dān)很重。這也是耐藥結(jié)核控制成為防控重點(diǎn)的主要原因。